Podmínky nároku na nemocenské
Nárok na nemocenské má pojištěnec, který byl uznán dočasně práce neschopným nebo kterému byla nařízena karanténa, trvá-li pracovní neschopnost déle než 14 kalendářních dní, tj. od 15 nde nemoci
Kromě toho má na nemocenské nárok pojištěnec, který uznán dočasně práce neschopným nebo kterému byla nařízena karanténa v ochranné lhůtě.
U OSVČ je navíc podmínkou účast na pojištění jako osoby samostatně výdělečně činné alespoň po dobu 3 měsíců bezprostředně předcházející dni vzniku dočasné pracovní neschopnosti.Ošetřující lékař a lékař ČSSZ
Ošetřující lékař je zdravotnické zařízení, které svými lékaři poskytuje pojištěnci nebo jiné posuzované osobě ambulantní, ústavní nebo lázeňskou péči. Lékař je oprávněn posuzovat zdravotní stav jen v rozsahu své odbornosti.
Ošetřující lékař zejména posuzuje dočasnou pracovní neschopnost pojištěnce a zdravotní stav pro účely poskytování peněžité pomoci v mateřství, ošetřovného a vyrovnávacího příspěvku v těhotenství a mateřství.
Lékař České správy sociálního zabezpečení posuzuje zdravotní stav při posuzování pracovní schopnosti pojištěnce po uplynutí podpůrčí doby u nemocenského, rozhoduje o ukončení pracovní neschopnosti nebo potřeby ošetřování, pokud nejsou důvody pro jejich trvání a o jejich ukončení nerozhodl ošetřující lékař, a rozhoduje za ošetřujícího lékaře o dočasné pracovní neschopnosti a potřebě ošetřování, pokud byl ošetřujícímu lékaři ze strany ČSSZ stanoven zákaz rozhodování.
Dočasná pracovní neschopnost je stav, který pro poruchu zdraví neumožňuje pojištěnci:
- vykonávat dosavadní pojištěnou činnost a trvá-li porucha zdraví déle než 180 kalendářních dní, i jinou než dosavadní pojištěnou činnost,
- plnit povinnosti uchazeče o zaměstnání, vznikla-li dočasná pracovní neschopnost v ochranné lhůtě nebo trvá-li dočasná pracovní neschopnost po skončení dosavadní pojištěné činnosti, a to i když pojištěnec není uchazečem o zaměstnání.
Ošetřující lékař rozhodne o vzniku dočasné pracovní neschopnosti:
- pojištěnce, jestliže vyšetřením zjistí, že mu jeho zdravotní stav pro nemoc nebo úraz nedovoluje vykonávat dosavadní pojištěnou činnost, popřípadě, jde-li o vznik dočasné pracovní neschopnosti v ochranné lhůtě, plnit povinnosti uchazeče o zaměstnání, a to i když pojištěnec není uchazečem o zaměstnání,
- pojištěnce, který byl přijat do ústavní péče v nemocnici nebo odborném léčebném ústavu (dále jen „ústavní péče“) nebo kterému byla na základě veřejného zdravotního pojištění poskytnuta komplexní lázeňská péče,
- pojištěnce, který byl přijat do zdravotnického zařízení jako průvodce nezletilého dítěte přijatého do lůžkové péče, s výjimkou pojištěnce, který má nárok na výplatu peněžité pomoci v mateřství,
- pojištěnce, který nemůže pro poškození nebo ztrátu ortopedické nebo kompenzační pomůcky vykonávat dosavadní pojištěnou činnost, popřípadě, jde-li o vznik dočasné pracovní neschopnosti v ochranné lhůtě, plnit povinnosti uchazeče o zaměstnání, a to i když pojištěnec není uchazečem o zaměstnání,
- pojištěnce v době nároku na výplatu peněžité pomoci v mateřství, jestliže mu závažné dlouhodobé onemocnění znemožňuje pečovat o dítě; dlouhodobým onemocněním se pro účely tohoto zákona rozumí takové onemocnění, které podle poznatků lékařské vědy má trvat déle než jeden měsíc,
- pojištěnky, která doložila potvrzením orgánu nemocenského pojištění, že nemá nárok na peněžitou pomoc v mateřství z žádné pojištěné činnosti, a to od počátku šestého týdne před očekávaným dnem porodu.
Dočasná pracovní neschopnost začíná dnem, v němž ji ošetřující lékař zjistil nebo v odůvodněných případech nejvýše 3 kalendářní dny před tímto dnem. Za období delší než 3 kalendářní dny přede dnem, v němž dočasnou pracovní neschopnost zjistil, může ošetřující lékař o dočasné pracovní neschopnosti rozhodnout po předchozím písemném souhlasu příslušného orgánu nemocenského pojištění uděleného na základě žádosti ošetřujícího lékaře.
Nárok na nemocenské nemá pojištěnec:
- který si úmyslně přivodil dočasnou pracovní neschopnost,
- kterému v době dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízené karantény vznikl nárok na výplatu starobního důchodu, pokud pojištěná činnost skončila přede dnem, od něhož mu vznikl nárok na výplatu starobního důchodu; nárok na nemocenské v tomto případě zaniká posledním dnem přede dnem, od něhož mu vznikl nárok na výplatu starobního důchodu,
- u něhož vznikla dočasná pracovní neschopnost nebo byla nařízena karanténa v době útěku z místa vazby nebo v době útěku odsouzeného z místa výkonu trestu odnětí svobody nebo v době útěku osoby ve výkonu zabezpečovací detence z místa výkonu zabezpečovací detence.
Podpůrčí doba
Podpůrčí doba u nemocenského, tedy doba poskytování nemocenského podle zákona o nemocenském pojištění, začíná 15. kalendářním dnem trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo 15. kalendářním dnem nařízené karantény a končí dnem, jímž končí dočasná pracovní neschopnost nebo nařízená karanténa, pokud nárok na nemocenské trvá až do tohoto dne; podpůrčí doba však trvá nejdéle 380 kalendářních dnů ode dne vzniku dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízení karantény (tj. od začátku neschopnosti, nikoliv od začátku podpůrčí doby), pokud se dále nestanoví jinak. Vznikl-li nárok na nemocenské z důvodu dočasné pracovní neschopnosti, započítávají se do podpůrčí doby i doby předchozích dočasných pracovních neschopností, pokud spadají do období 380 kalendářních dnů před vznikem dočasné pracovní neschopnosti; tento zápočet se provede i v případě, že předchozí dočasná pracovní neschopnost byla uznána pro jinou pojištěnou činnost. Předchozí období dočasné pracovní neschopnosti se započítávají do podpůrčí doby, i když při nich nemocenské nenáleželo. To se nepoužije v případě, kdy pojištěná činnost trvala aspoň 190 kalendářních dnů od skončení poslední dočasné pracovní neschopnosti.
Po uplynutí podpůrčí doby (380 dnů) se nemocenské vyplácí na základě žádosti pojištěnce po dobu stanovenou v rozhodnutí orgánu nemocenského pojištění podle vyjádření lékaře orgánu nemocenského pojištění, který vyplácí nemocenské, pokud lze očekávat, že pojištěnec v krátké době, nejdéle však v době 350 kalendářních dnů od uplynutí podpůrčí doby, nabude pracovní schopnost, a to i k jiné než dosavadní pojištěné činnosti; takto lze postupovat i opakovaně, přičemž při jednotlivém prodloužení výplaty nemocenského nesmí být doba tohoto prodloužení delší než 3 měsíce.
Podmínkou pokračující výplaty tedy je:
- podání písemné žádosti pojištěncem (orgán nemocenského pojištění nemůže sám z vlastního podnětu zahájit řízení o výplatě nemocenského po uplynutí podpůrčí doby)
- kladné vyjádření lékaře orgánu nemocenského pojištění
- rozhodnutí orgánu nemocenského pojištění
Na výplatu nemocenského po uplynutí podpůrčí doby má pojištěnec nárok, pokud podal žádost a vyjádření lékaře orgánu nemocenského pojištění je kladné.
Výplata nemocenského se prodlužuje vždy nejdéle na 3 měsíce, poté je nutné podat další žádost.
Žádost se podává u místně příslušné okresní správy sociálního zabezpečení. Lékař orgánu nemocenského pojištění posuzuje na základě žádosti dočasně práce neschopného pojištěnce podané orgánu nemocenského pojištění, zda lze očekávat, že tento pojištěnec po uplynutí podpůrčí doby nabude v krátké době pracovní schopnost, a to i k jiné než dosavadní pojištěné činnosti. K tomuto posouzení je orgán nemocenského pojištění oprávněn požádat ošetřujícího lékaře o vyjádření o zdravotním stavu dočasně práce neschopného pojištěnce a o předložení lékařských zpráv, nálezů a posudků a zpráv o průběhu nemoci; ošetřující lékař je povinen této žádosti vyhovět ve lhůtě 8 kalendářních dní od doručení této žádosti, nestanoví-li orgán nemocenského pojištění lhůtu delší.
Výše nemocenského
Výše nemocenského za kalendářní den činí
a) 60% denního vyměřovacího základu do 30. kalendářního dne trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízené karantény,
b) 66% denního vyměřovacího základu od 31. kalendářního dne trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízené karantény do 60. kalendářního dne trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízené karantény,
c) 72% denního vyměřovacího základu od 61. kalendářního dne trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízené karantény.
Výše nemocenského za kalendářní den činí 100 % denního vyměřovacího základu v případech, kdy byl pojištěnec uznán dočasně práce neschopným nebo mu byla nařízena karanténa v důsledku toho, že se prokazatelně podílel v obecném zájmu na hašení požáru, na provádění záchranných nebo likvidačních prací anebo na plnění úkolů ochrany obyvatelstva jako člen jednotky sboru dobrovolných hasičů obce povolané operačním a informačním střediskem integrovaného záchranného systému. To platí obdobně i pro člena ostatní složky integrovaného záchranného systému, který k této složce není v pracovněprávním vztahu nebo ve služebním poměru.
Povinnosti poživatele nemocenské
Žadatel a poživatel nemocenské je lékařem uznán dočasně práce neschopným. Je povinen dodržovat lékařem nařízený léčebný režim. Režim dočasně práce neschopného pojištěnce zahrnuje:
a) stanovení individuálního léčebného postupu podle zvláštního právního předpisu,
b) povinnost zdržovat se v době dočasné pracovní neschopnosti v místě pobytu a dodržovat rozsah a dobu povolených vycházek; místem pobytu dočasně práce neschopného pojištěnce je místo, které pojištěnec sdělil ošetřujícímu lékaři při vzniku dočasné pracovní neschopnosti, nebo místo, na které změnil pobyt v souladu s odstavcem 3,
c) povolení vycházek, včetně jejich rozsahu a doby, pokud zdravotní stav pojištěnce a stanovený individuální léčebný postup tyto vycházky nevylučuje,
d) povolení změny místa pobytu v době dočasné pracovní neschopnosti podle odstavce 3 věty první a třetí, pokud zdravotní stav pojištěnce a stanovený individuální léčebný postup tuto změnu nevylučuje,
e) provádění pracovní rehabilitace, pokud ji zabezpečuje Úřad práce České republiky.
Nedodržení těchto podmínek může mít za následek mimo jiné skončení pracovního poměru ze strany zaměstnavatele.