Právo a terénní sociální práce

Obsah

b_prev b_home b_up b_next 

11.7.11. Změna zdravotní pojišťovny

Změna zdravotní pojišťovny je možností pojištěnce, jeho svobodným výběrem, k němuž nemůže být žádným způsobem nucen. V praxi je častým důvodem změna z důvodu, že ošetřující (odborný) lékař nemá s příslušnou pojišťovnou uzavřenou smlouvu o poskytování lékařské péče. Zákon však říká, že zdravotní pojišťovny mají povinnost uhradit péči poskytnutou jejich pojištěnci i v případě, kdy mezi pojišťovnou a lékařem nebyla uzavřena smlouva (ust. § 40 odst. 2 z č. 48/1997 Sb.). Kromě toho je lékař povinen poskytnout bezodkladnou péči osobě, i kdyby nebyla pojištěna.

Pojištěnec může ze své vůle změnit zdravotní pojišťovnu jednou za 12 měsíců, a to vždy jen k 1. lednu následujícího kalendářního roku. Změna se provádí tak, že pojištěnec podá přihlášku zvolené zdravotní pojišťovně, a to nejpozději 6 měsíců před požadovaným dnem změny (tj. k 30. červnu předchozího roku). Přihlášku lze v jednom kalendářním roce podat pouze jednu, k případným dalším přihláškám se již nepřihlíží, i kdyby byly podány ve stanovené lhůtě.

Právo na volbu zdravotní pojišťovny nevzniká novorozenci, který je automaticky pojištěn u zdravotní pojišťovny, u které je pojištěna jeho matka v den jeho narození. Změnu zdravotní pojišťovny dítěte může jeho zákonný zástupce provést až po přidělení rodného čísla dítěti, a to ve výše uvedených lhůtách.

V minulosti se stalo (konkrétně např. se zdravotní pojišťovnou Média), že nová pojišťovna na trhu se snažila nabrat co nejvíce pojištěnců mezi sociálně vyloučenými občany (vedl ji k tomu požadavek zákona uzavřít smlouvu o zdravotním pojištění s alespoň 50 000 klienty do jednoho roku od založení pojišťovny). V praxi byla jejich nabídka často spojena s finančním bonusem, nabídkou půjčky apod. Problémem se ovšem ukázalo být, že s touto pojišťovnou mělo uzavřeno smlouvu jen velmi málo lékařů, což vedlo k nepříjemným důsledkům dojíždění a vůbec ohrožení pravidelné (zejména preventivní) lékařské péče. Pojištěnci pak byli velmi nespokojeni a požadovali změnu zdravotní pojišťovny zpět, cítili se podvedeni. Podle nové úpravy účinné od 1.12.2011 bohužel nespokojenému pojištěnci nezbývá, než vydržet u zdravotní pojišťovny jeden rok, v jehož prvním pololetí může podat přihlášku k jiné pojišťovně s účinností od 1.ledna následujícího roku.

Jediným řešením situace, kdy můj ošetřující lékař nemá uzavřenou smlouvu s mou novou zdravotní pojišťovnou a odmítá mě ošetřovat, je najít jiného lékaře, obrátit se na pojišťovnu, která poskytne kontakty na smluvní lékaře, nebo péči uhradit v hotovosti. Při úhradě v hotovosti se lze domáhat zpětného proplacení úkonu po pojišťovně, ale bývá to spojeno s přezkumem revizního lékaře, který posuzuje rozsah poskytnuté péče v konkrétním případě a pak proplacení přizná nebo ne.

b_ask Položit novou otázku (pouze pro sociální pracovníky ČvT)

b_prev b_home b_up b_next